様式第1号
　	受付	第　　　　　号	
公文書公開請求書

年　　月　　日　
　(宛先)実施機関	
請求者	住所(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)
(〒　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(法人その他の団体にあっては、担当者の氏名及び連絡先)	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　　　　　

　福岡地区水道企業団情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。	
公開を請求する公文書の名称又は内容	　	
希望する公開の方法	1　閲覧

2　視聴

3　写しの交付

〔(1)　窓口における交付　　(2)　郵送による交付〕	
事務担当課	　　　　　　　　　部　　　　　　　　　　　　　課

電話(　　　　　　　　　　　　　)　 内線(　　　　　　　)	
　(注)　太線内のみ各欄に必要事項を記入し、該当する番号を○で囲んでください。